Переосмысление лечения шизофрении

Когда-то  основными методами лечения шизофрении были галоперидол и хлорпромазин. С тех пор лечение шизофрении улучшалось медленно и постепенно. Хотя эти улучшения ценятся старшими клиницистами, которые были достаточно долго, чтобы увидеть эти изменения, большинство пациентов не знают (или не заботятся) о том, что произошло еще, и больше обеспокоены ограничениями доступных в настоящее время методов лечения. Однако,
медленные темпы улучшения могут вскоре измениться.

На момент написания этой статьи Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) рассматривает новый подход к лечению недопаминергического мускаринического агониста, который, если он будет одобрен в конце 2024 года, может стать началом периода разрушительных изменений в лечении шизофрении.¹ Тем не менее, история новых методов лечения шизофрении также должна служить предупреждением. Недостаточное использование клозапина с последующим недостатком использования новых инъекционных препаратов длительного действия является напоминанием о том, что достижения в лечении могут быть отменены безразличием, неадекватной подготовкой и руководством, а также отсутствием подотчетности, которые преследовали лечение людей с серьезными психическими заболеваниями. Такие проблемы с предоставлением услуг значительно затрудняют раскрытие потенциальных преимуществ лучшего лечения.

Общеизвестно, что высококачественное лечение и доступность полного спектра услуг остаются недоступными для многих пациентов с шизофренией. Поэтому достижения в разработке лекарств сталкиваются с встречными ветрами, когда они становятся доступными в системе лечения, в которой отсутствует институциональная инфраструктура для адаптации новых методов лечения. Отсутствие подготовки к современным фармакологическим и психосоциальным методам лечения, отсутствие подготовки к привлечению пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями и пробелы в непрерывности ухода являются ведущими примерами факторов, которые срывают способность выполнять индивидуальный план лечения. Чтобы получить максимальную отдачу от любого лечения, не говоря уже о новом, потребуется не только предварительное одобрение нового лекарства, но и возможность обеспечить инфраструктуру лечения для поддержки этих методов лечения. Здесь мы рассмотрим 3 примера, где требуется дополнительная направленность или обучение, чтобы получить максимальную отдачу от текущих и будущих фармакологических методов лечения.

Подходом по умолчанию для лечения шизофрении является психофармакология. Наличие навыков в области психофармакологии имеет важное значение, но непреднамеренным следствием акцентирования на психофармакологии является приоритизация базовых навыков общения и сотрудничества с людьми с психотическими симптомами. На клинических конференциях презентации подчеркивают фармакологическое лечение без проведения сеансов, посвященных достижениям в области языка и общения, которые вполне актуальны для отношений. Существует множество проблем при работе с шизофренией, которые затрудняют достижение связи, включая отсутствие эмоциональной связи, которая является частью негативных симптомов, отупливающий характер человека с настойчивым заблуждением или деэскалацию пациента, чье возбуждение усугубляется чрезмерной стимуляцией в отделении неотложной помощи (ЭД).

Исследования показывают, что вовлеченность пациентов является одним из крупнейших предикторов исхода, включая результаты в исследованиях лекарств

Тем не менее, кажется, что акцент на том, как сделать такой альянс или сохранить его с течением времени, является чем-то вроде потерянного искусства. Но этот навык не должен быть необязательным; он должен быть встроен в профессиональную идентичность тех, кто лечит шизофрению.

Несмотря на значительные достижения в нашем понимании нейрофармакологии антипсихотических средств в лечении шизофрении за последние 30 лет, существует большой разрыв между тем, что мы знаем сейчас, и реальной клинической практикой. Наша клиника предлагает эффективное решение по достижению ремиссии и максимальному снижению остроты симптомов. 

К сожалению, наблюдается тенденция к недостаточному использованию нескольких терапевтических методов, которые, как известно, имеют значение, а именно антипсихотиков длительного действия и клозапина. Эти вмешательства требуют обучения и требуют времени для их реализации. Дело в том, что у нас есть веские доказательства того, что врачи медленно адаптировались к более эффективным методам лечения, и это, вероятно, верхушка айсберга.

Более серьезным примером игнорирования изменений в лечении является продолжающееся широкое использование внутримышечного (ИМ) галоперидола короткого действия в ЭД, не зная истории болезни пациента. Тридцать лет назад риски, связанные с галоперидолом IM, могли быть приемлемыми, потому что альтернативы были недоступны. Регулярное использование галоперидола IM для всех пациентов с острым психозом отражает упущенную возможность для лучших результатов, ориентированных на пациента.

Последние 70 лет были сосредоточены на блокаде рецептора дофамина D2 в качестве центра фармакологического лечения. Несмотря на то, что это было полезно, это имело непреднамеренный эффект, сдерживая прогресс в других подходах к лечению. Монополия дофамина затруднила поле по-настоящему отпустить веру в то, что дофамин имеет почти все и все, что связано с шизофренией. Лекарства для лечения шизофрении сейчас обещают больше, чем когда-либо. На момент публикации этой статьи кажется, что у нас, вероятно, будет первый настоящий недопаминергический антипсихотик с предстоящим обзором FDA мускаринического агониста M1/M4, ксаномелин-троспиум (KarXT). Этот мускаринический агонист, вероятно, станет первым из серии лекарств и откроет новую эру лечения шизофрении. По мере появления новых вариантов будет общее понимание роли нового класса (классов) лекарств и того, заменят ли они нынешние лекарства в качестве методов лечения шизофрении первой линии. Однако, если нынешний статус-кво самоуспокоенности и низких ожиданий останется неизменным, эти достижения могут разделить судьбу клозапина и LAI как представляющих важные и меняющие жизнь лекарства, которые остались недостаточно и потеряли возможности для достижения лучших результатов.